護(hù)理程序在應(yīng)用過程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括：
1.病人入院護(hù)理評估單
2.護(hù)理計劃單
3.護(hù)理記錄單 書寫時可采用PIO格式進(jìn)行記錄：
P（problem）：病人的健康問題。
I（intervention）：針對病人的健康問題所采取的護(hù)理措施。
O（outcome）：護(hù)理后的效果。
4.住院病人護(hù)理評估單
5.病人出院護(hù)理評估單 包括兩大內(nèi)容：
（1）健康教育
1）針對所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計劃。
2）與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。
3）指導(dǎo)病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。
4）出院指導(dǎo)：針對病人現(xiàn)狀，提出在生活習(xí)慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復(fù)查等方面的注意事項。
（2）小結(jié)：是病人住院期間，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動的概括性記錄，包括護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理問題是否解決、護(hù)理措施是否落實、護(hù)理效果是否滿意等。
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